soyez mieux remboursés

Changer de mutuelle peut s’avérer un vrai défi, pour bénéficier des meilleures garanties, encore faut-il s’avoir ce que vous pouvez demander et ce à quoi vous pouvez vous attendre, notamment sur les traitements les plus coûteux comme des lunettes, les soins dentaires ou encore des appareils auditifs. Comment ne rien payer ou presque grâce au 100% santé ?

Le plan 100% santé ou (ou reste à charge zéro) est une réforme de la sécurité sociale qui date de 2021 qui vise à aider des millions de Français à accéder à des soins auquel ils renonçaient par manque de moyens, comme environ 10% de la population avant cette réforme. Dans les grandes lignes, la réforme du 100% santé donne accès à des soins de qualité avec zéro reste à charge pour tous les assurés ayant choisir une complémentaire santé dite “responsable”. Les remboursements compris dans le cadre du 100% santé sont effectués par l’assurance maladie et par votre mutuelle, ce qui vous donne accès à des soins et équipements intégralement remboursés.

Le principe ? Le programme 100% Santé offre à tous les résidents français bénéficiant d'une assurance santé complémentaire responsable ou de la Complémentaire Santé Solidaire la possibilité de bénéficier de soins et d'une gamme étendue d'équipements en audiologie, optique et dentaire, entièrement pris en charge à hauteur de 100% par la Sécurité sociale et par les assurances santé (mutuelles et complémentaires santé).

La seule condition pour en bénéficier est d’avoir souscrit à une complémentaire santé responsable ou à la Complémentaire santé solidaire. Bonne nouvelle : 95% des contrats santé proposés par les mutuelles et les assurances sont responsables, car ils ne fixent pas les cotisations en fonction de l’état de santé de leurs assurés et assurent une complémentaire minimale, notamment concernant le ticket modérateur et le forfait journalier.

À l’origine, ce contrat avait pour but non seulement de proposer aux patients qui en ont besoin une offre 100% remboursée, mais aussi de diminuer le fameux “trou de la Sécu”, ce déficit tenace de la sécurité sociale qui nous empoisonne tous. Pour bénéficier des avantages de ce contrat, il faut avoir un parcours de soin particulier, notamment en passant par son médecin traitant unique et déclaré.

Mais il comporte aussi quelques obligations pour les mutuelles visant à favoriser l'accès aux soins tout en contenants les dépenses de santé. Pour être considéré comme responsable, un contrat doit respecter plusieurs critères, notamment :

• Limiter le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins à un certain niveau.
• Couvrir au moins 30% du ticket modérateur (partie non remboursée par la Sécurité sociale) pour les consultations chez les médecins généralistes.
• Ne pas rembourser les dépenses liées à certains actes considérés comme "abusifs" ou "disproportionnés" (par exemple, les dépenses liées à des actes de médecine esthétique non nécessaires).
• Proposer un certain niveau de garantie minimale pour certaines dépenses de santé, comme les lunettes ou les prothèses auditives.

De plus, un contrat responsable garantit la couverture des frais médicaux en établissant des seuils minimaux et maximaux de remboursement, tout en excluant le remboursement de certaines catégories de dépenses. Certaines restrictions s'appliquent en cas de non-respect du parcours de soins, limitant ainsi les remboursements.

Dans le cadre d'une complémentaire santé responsable, le remboursement du forfait journalier hospitalier doit être assuré sans limitation de durée. Ce forfait couvre les frais d'hébergement tels que la chambre et les repas, qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance maladie.

Bon à savoir : en réalité, la grande majorité des contrats de mutuelle santé sont responsables en France. Si vous avez un doute, vous pouvez regarder dans votre contrat : généralement, si le taux est de 13,27 %, votre contrat est responsable ; si le taux est de 20,27 %, votre contrat est non responsable. Quoi qu'il en soit, il reste plus aisé de demander à votre conseiller. Vous pouvez également prendre rendez-vous avec un expert Skarlett, qui saura décrypter pour vous vos garanties et vous conseiller.

Cette réforme se concentre sur les traitements qui étaient auparavant laissés de côté par les assurés par manque de moyen, notamment lunettes, dentition ou soins auditifs qui étaient mal remboursés et dont le reste à charge était souvent trop important pour les patients.

Le 100% santé permet de bénéficier de meilleurs remboursements sur des postes de dépenses souvent élevées : l’optique, l’audiologie, les soins dentaires, ou encore l’hospitalisation. Cela étant, tous les soins ne sont pas pris en charge de la même façon. En effet, seuls les soins compris dans le panier 100% santé sont pris en charge par les mutuelles responsables.

En réalité, il n’existe pas un unique panier 100% santé, mais plusieurs paniers. Eh oui ! Trois paniers ont été mis en places : l’un pour l’optique (lunettes de vue, incluant verres et montures), un autre pour l’audiologie (les aides auditives et les piles qui permettent de les alimenter) et un troisième pour les soins dentaires (prothèses dentaires, couronnes, bridges…). Ces paniers “reste à charge zéro ont été mis au point en collaboration avec l’assurance maladie (la sécurité sociale) et les mutuelles, qui les ont intégrés à leurs garanties.

La réforme 100% stipule que chaque opticien doit proposer dans son magasin un choix minimum de 17 montures pour adultes et de 10 montures pour enfants à moins de 35€. De plus, il doit offrir une sélection de verres correcteurs avec traitement anti-reflet et amincissement obligatoire selon les besoins. En ce qui concerne les verres, ils ont l’obligation d’en proposer dont le prix n’excède pas 105€ pour les cas de corrections les plus importants.

Depuis cette réforme, il existe deux classes d’équipements optiques :

• La classe A : 100% remboursée.
• La classe B : dont le remboursement dépend de votre mutuelle, car elle excède le panier optique du 100% santé.

Vous pouvez aussi varier avec une monture de classe A et des verres de classes B par exemple, ou l’inverse.

Les verres teintés (sauf pour raisons médicales spécifiques), les lentilles de contact et les chirurgies ophtalmologiques ne sont pas couverts par le dispositif du 100% Santé. Ces services et équipements peuvent entraîner un reste à charge. Pour connaître le niveau de prise en charge de votre assureur sur ces produits, vous pouvez consulter votre tableau de garanties, qui vous indiquera les remboursements auxquels vous avez droit. Vous pouvez également prendre rendez-vous avec un expert mutuelles qui pourra vous expliquer ce qui est pris en charge par votre complémentaire santé.

Sur les soins dentaires (couronnes, prothèses…), le dispositif 100 % Santé concerne :

• Les couronnes céramo-métalliques et les couronnes céramiques monobloc (zircone et hors zircone) pour les dents visibles (incisives, canines, premières et deuxièmes prémolaires).
• Les couronnes métalliques pour toutes les dents.
• Les bridges céramo-métalliques pour le remplacement d'une incisive.
• Les bridges entièrement métalliques pour toutes les dents.
• Les dentiers en résine (prothèses amovibles) pour tout ou partie des dents.
• Les réparations ou les changements d'éléments des dentiers.

Il existe trois paniers pour les prothèses dentaires :

• Le panier 100 % Santé : Les couronnes, les bridges et les dentiers sont intégralement remboursés si vous bénéficiez d'un contrat de mutuelle qui le prévoit (appelé "contrat responsable").
• Le panier aux tarifs maîtrisés : Ce panier comprend des couronnes, des bridges et des dentiers dont les prix sont plafonnés. Selon les conditions de votre contrat de mutuelle, un reste à charge peut être présent, mais il est généralement modéré.
• Le panier aux tarifs libres : Dans ce panier, le reste à charge peut être plus important pour vous, selon les modalités de votre contrat de mutuelle.

Pour cela, il vous suffit de vous rendre chez votre dentiste qui a l’obligation de vous proposer un devis avec un panier 100% santé et si ce n’est pas possible un panier aux tarifs maîtrisés.

Comment être mieux remboursé sur mes soins dentaires ?

Pour être bien remboursé sur vos soins dentaires, dont les devis montent vite en flèche, il faut généralement choisir une complémentaire santé aux garanties renforcées. Pour optimiser vos dépenses de mutuelle, nous vous conseillons de bien comparer les différents contrats et les garanties qu’ils comportent. Pour cela, vous pouvez demander des devis aux différentes assurances santé et comparer manuellement les garanties de chacun, ou utiliser notre comparateur pour sélectionner le contrat qui vous correspond le mieux en quelques clics.

Depuis la réforme reste à charge zéro, tous les audioprothésistes doivent proposer, eux aussi, un panier 100% santé. Celui-ci comprend des équipements d’audiologie accessibles à tous les assurés ayant choisi un contrat responsable.

En 2021, l'Assurance maladie a doublé sa base de remboursement pour les appareils auditifs, les audioprothésistes ont plafonné les prix de certains modèles, et les complémentaires santé ont renforcé leur prise en charge pour compléter celle de la Sécurité sociale.

Comme pour les lunettes, il existe maintenant 2 classes d’appareils auditifs :

• La classe A : 100% remboursé et devant remplir certains critères (amplification sonore minimum de 30 dB et à minima 12 canaux de réglage)
• La classe B : dont le remboursement dépend de votre mutuelle.

Pour bénéficier de cette offre, il faut commencer par consulter un médecin traitant qui doit attester de la perte d’audition. Ensuite, un audioprothésiste vous aidera à choisir et vous remettra un devis incluant des appareils de cette offre. Attention: l’étape du devis est obligatoire. Sans devis, votre complémentaire santé ne prendra pas en charge vos aides auditives !

Vous avez un essai gratuit de 30 jours avant de décider d'acheter définitivement vos équipements auditifs. Si vous optez pour l'appareillage, vous bénéficiez d'un suivi gratuit pendant 4 ans.

Vous voilà parés pour voir, entendre et manger durant encore de nombreuses années en respectant votre porte-monnaie !

La plupart des contrats de mutuelle entrent dans l’offre du 100% santé. Cela dit, les prix sont très variables car tous les contrats ne présentent pas des garanties équivalentes. En effet, certains se limitent aux paniers du 100% santé, tandis que d’autres vont bien plus loin dans leurs niveaux de prise en charge. Par exemple, certains prendront en charge des équipements auditifs et optiques de classe B, tandis que d’autres se contenteront de la classe A. Certains contrats prévoient aussi des remboursements complémentaires, par exemple pour les médecines douces, les chambres individuelles en cas d’hospitalisation ou des dépassements d’honoraires plus importants.

Pour choisir votre complémentaires santé, vous devez attentivement comparer les contrats en tenant compte de vos besoins de santé et du niveau de confort que vous recherchez. Pour cela, vous pouvez utiliser notre comparateur de mutuelles santé séniors : il vous permettra de sélectionner en quelques clics les garanties dont vous avez besoin et de comparer rapidement les différents offres qui correspondent à vos besoins.